CALCIFICAZIONI CORONARICHE E CALCIUM SCORE

La ricerca del calcio coronarico è superiore a qualsiasi dei fattori di rischio comunemente testati, dimostrando da sola un potere predittivo positivo variabile dal 20 al 35% ed un potere predittivo negativo vicino al 100%

Infatti, nelle arterie normali non sono presenti calcificazioni.
La presenza di calcificazioni coronariche indica la sussistenza di malattia coronarica e l'entità delle calcificazioni si correla con l'entità della placca.

Le calcificazioni coronariche in genere aumentano con l'età e tendono ad essere più comuni nelle placche complesse, con necrosi ed emorragie.

Gli studi hanno evidenziato come il numero e la severità delle stenosi coronariche e la frequenza degli eventi d'infarto miocardico si correlino con l'entità delle calcificazioni.

L'entità delle calcificazioni coronariche è maggiore nel sesso maschile che in quello femminile e può essere espressa mediante la stima del calcium score index.

Nelle analisi multivariate è dimostrato che un elevato calcium score index è un fattore di rischio indipendente, predittivo di morte cardiaca e/o infarto miocardico, anche dopo aggiustamento per gli altri fattori di rischio coronarico.

I pazienti che dimostrino una qualsiasi quantità di calcio(>0) presentano un rischio assoluto di eventi pari al 3% all'anno, mentre il rischio assoluto per quelli che non ne hanno è pari allo 0,12% per ogni anno.
Quindi, l'assenza di calcificazioni coronariche ha un forte potere predittivo negativo 98-100%.

Secondo Raggi e coll. (2001) i soggetti che presentano un calcium score index >160 presentano una significativa probabilità di coronaropatia ostruttiva con un incremento statisticamente significativo di eventi cardiaci nei 30 mesi successivi.

In aggiunta, il calcium screening è un test altamente sensibile e moderatamente specifico per predire la possibile presenza di stenosi coronariche significative.

L'esclusione di calcificazioni coronariche seleziona un gruppo sostanziale di pazienti che hanno una probabilità molto bassa di avere stenosi coronariche di significato clinico.
( Ralph Haberl e Coll.., J Am Coll Cardiol, 2001;37:451–7)

Figura 2. Risultati del calcium screening maschi asintomatici.

 

I valori più bassi identificano le soglie per il 95% dei pazienti senza stenosi significative alla coronarografia tradizionale.

I valori più alti identificano le soglie per il 90% dei pazienti con stenosi significative. Ad esempio, se un uomo di 50 anni ha uno score di 56, è molto probabilmente libero da malattia coronarica.
Per valori di score di 217, lo stesso presenta un alto rischio di stenosi coronariche.

Figura 3. Risultati del calcium screening in soggetti femminili asintomatici (Per la spiegazione, vedi figura precedente).

 

Inoltre, il 47% dei soggetti con calcium score index > 400 presenta una SPECT miocardia positiva per ischemica reversibile;
il 20% dei soggetti con calcium score index > 100 e < 399 presenta difetti di perfusione alla SPECT miocardica.

Invece solo 1% dei soggetti con calcium score index < 100 presenta difetti di perfusione
( Wilson and Smith Jr. et al., 2003).

Secondo lo studio MESA(2006) la riserva di perfusione miocardica è inversamente correlata con la presenza e la severità delle calcificazioni coronariche negli adulti asintomatici. Questa scoperta implica che un numero sostanziale di adulti, che non presentano segni clinici di cardiopatia ischemica, possano avere una ridotta riserva coronarica, forse causata dalla presenza di aterosclerosi coronarica subclinica.

Le calcificazioni sono più frequenti nei maschi che nelle femmine.

Gli uomini dimostrano valori totali di calcium score uguali a quelli delle donne più vecchie di 15 anni.

Le calcificazioni coronariche sono prevalenti nei soggetti con diabete mellito(75%) nei fumatori(63%) ed in quelli con ipertensione arteriosa(50%).

Le probabilità di soffrire di un evento cardiaco maggiore nei pazienti con calcificazioni coronariche è
28 volte maggiore rispetto a quelli che non ne hanno.

Il fumo inoltre, aggiunge valore prognostico alle calcificazioni coronariche.

Infatti tra i soggetti con calcificazioni, i fumatori presentano una frequenza di eventi cardiaci doppia rispetto ai non fumatori( 11%, fumatori; 5,4% non fumatori).

La placca calcifica corrisponde, secondo la classificazione dell’American Heart Association (AHA) ad un ateroma tipo Vb. La presenza di calcificazioni coronariche, trasforma un individuo che presenta fattori di rischio per malattie cardiovascolari, in uno che ha una malattia aterosclerotica documentata. Ciò è valido soprattutto per le arterie coronarie, ma anche per le carotidi e per le altre arterie.

La presenza di piccoli punti calcifici lungo le arterie coronarie identifica un soggetto che ha una malattia coronarica avanzata e complessa.

In uno studio apparso su Circulation nel 2004, Shoichi Ehara e coll., usando gli ultrasuoni intravascolari (IVUS) hanno dimostrato come la frequenza ed il tipo dei depositi di calcio differisse nella ”Culprit Lesion” dei pazienti con infarto miocardio acuto, angina instabile, angina stabile(P<0.0001).

Il numero dei depositi calcifici era più alto nei pazienti con infarto miocardio acuto che con angina stabile, ma in questi ultimi essi erano più lunghi, più estesi. Nei pazienti con infarto miocardio acuto, tipicamente, le calcificazioni si presentavano a chiazze non uniformi (Spotty calcifications).

Di conseguenza, l’idea attuale della placca vulnerabile è vacillante.

Forse il vero problema non è il core lipidico, ma il calcio.

Quando si identificano calcificazioni irregolari “spotty” si è probabilmente di fronte ad un segmento coronario instabile, sede di lesioni complesse, definito nello studio citato sopra, come lesione responsabile della sindrome coronarica   (Culprit Lesion).

Le calcificazioni coronariche non sono stabili e statiche. Infatti, in uno studio su 1064 donne sottoposte a terapia ormonale sostitutiva con estrogeni (HRT) per 7.4 anni si è ottenuto il 46%  in meno di incidenza delle placche calcifiche, rispetto a a quelle non trattate con estrogeni (placebo).

Recenti studi clinici hanno dimostrato che lle calcificazioni coronariche hanno un potere predittivo importante anche nei soggetti anziani con età superiore a 70 anni. Ciò è evidente nsia nel “Rotterdam Coronary Calcification study” (Circulation, July 26, 2005, Vol. 112:4, pp. 572-577), che nello studio di Raggi (JACC, July 2008, Vol. 52:1, pp. 17-23).

In particolare, secondo Raggi, la sopravvivenza di un soggetto di 40 anni e di uno di 80 anni, con calcium score >  400 è del 88 % e 19%, rispettivamente. Mentre su 20.562 pazienti senza calcificazioni coronariche la mortalità annuale era 0,3% in quelli tra 40 e 49 anni e 2,2% in quelli con più di 70 anni.

Ciò permette la riclassificazione dei pazienti con più di 70 anni che non presentano calcificazioni coronariche, che possono essere considerati a rischio cardiovascolare più basso.

La malattia aterosclerotica delle arterie coronarie non è esclusivamente una patologia dell’età media ed avanzata.  Infatti nello studio PDAY del  2000 circa il 19% dei soggetti maschi e circa 8% delle femmine deceduti per morte violenta, tra 30 e 34 anni di età, presentavano placche stenotiche, aterosclerotiche di circa 40% nell’arteria dicendente anteriore(LAD).

Ma ciò che è realmente sorprendente è che il 4% dei maschi tra 15-19 anni presenta lesioni analoghe.                     Minore è l’icidenza nelle femmine. Ciò comporta la necessità di cambiare il nostro concetto di malattia aterosclerotica nei bambini, adolescenti e giovani adulti.

Secondo lo studio multietnico “The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)” le calcificazioni coronariche sono predittive di eventi coronarici( Infarto, Angina p., morte improvvisa) in 4 gruppi etnici: Bianchi (38.6%), Neri (27.6%), Cinesi Americani (11.9%), ed Ispanici(21.9%) (New England Journal of Medicine, March 27, 2008, Vol. 358:13, pp. 1336-1345).

Nonostante, attualmente, vi sia la possibilità di eseguire la coronarografia non invasiva mediante Angio-TC Coronarica, si ritiene ancora importante determinare il calcium score index(CSI).

Infatti, in presenza di stenosi coronarica, il rilievo di CAC > 75% percentile indica un rischio da 7 a 10 volte maggiore per infarto miocardico o morte improvvisa nei 4 anni succesivi. Da qui, nasce la necessità di un trattamento di riduzione del rischio cardiovascolare in modo aggressivo.

Di conseguenza il quadro effettivo di rischio cardivascolare diventa chiaro quando il CSI viene calcolato, anche in presenza di angio-TC Coronarica.