Attualmente le procedure di screening accettate sono la mammografia e ed il test di Papanicolau per la prevenzione del carcinoma cervicale.
Tuttavia, le malattie cardiovascolari su base aterosclerotica(infarto miocardico ed Ictus cerebrale) rappresentano la prima causa di mortalità e morbilità della popolazione, nei paesi industrializzati.
La mortalità per la cardiopatia ischemica da sola, è maggiore di quella relativa a tutti i tipi di tumore sommata insieme.
Vi è un interesse crescente circa la possibilità che l'identificazione ed il trattamento del paziente vulnerabile e delle placche aterosclerotiche vulnerabili, possano incrementare i progressi fatti contro la malattia aterosclerotica, coronarica e vascolare periferica.
Le innovazioni della terapia medica (statine, ACE inibitori,
acidi omega-3 ...) e nuovi trattamenti nella terapia interventistica cardiologica, ad es. gli stents medicati, hanno significativamente ridotto la mortalità e la morbilità causata dalla malattia coronarica aterosclerotica.
Nonostante ciò non mi risulta che esista un programma dettagliato di prevenzione della malattia aterosclerotica in
fase preclinica in Europa e negli USA.
Solo in Inghilterra, il Ministero della Salute ha
riconosciuto l'importanza di sviluppare servizi migliori per il trattamento
dell'Ictus nelle persone anziane, lanciato nel marzo 2001.
Di conseguenza, il Governo Inglese ha lanciato
nell'anno 2007 un programma strategico nazionale per migliorare la fornitura dei
servizi e erogare il trattamento più recente per la cura dell'ictus. L'obiettivo
è quello di ridurre la mortalità per l'ictus e la cardiopatia ischemica, nei
pazienti oltre i 75 anni di età almeno del 40%, entro il 2010.
Negli USA si hanno circa 930,000 morti all'anno per aterosclerosi.
In Europa si contano ogni anno 1,2 milioni di decessi per infarto miocardico.
In Italia 360.000 casi di sindrome coronarica acuta e 50000 morti improvvise.
Il numero totale di morti/anno per ictus cerebrale in Italia è risultato essere di 29.500 maschi e 42.850 femmine.
Secondo i dati ISTAT, nell’anno 2002, in Italia ci sono stati, al primo posto 237.198 decessi per malattie cardiovascolari ed al secondo posto 163.070 per neoplasie, rispettivamente pari al 42,3 e 29,1 % di tutti i decessi.
In aggiunta, sempre secondo i dati ISTAT, nell’anno 2004, le malattie cardiovascolari sono state la prima causa di ricovero ospedaliero, seguite al terzo posto dalle malattie neoplastiche.
Infatti, sono stati dimessi 1.413.082 soggetti per patologie del sistema circolatorio con un consumo di farmaci annuale pari al 48,6% del totale. I soggetti dimessi con diagnosi di neoplasia sono stati 761.582, con un consumo di farmaci pari allo 0,7% del totale.
Le malattie cardiovascolari nelle donne meritano alcune considerazioni particolari.
L'attuale attenzione per il cancro della mammella nelle donne oscura il maggiore pericolo di morte per queste donne, di mezza età, determinato dalle malattie cardiovascolari.
Le donne hanno pagato un caro prezzo circa le malattie cardiovascolari, in termini di ritardata diagnosi, terapie inadeguate, come, ad esempio, la mancata somministrazione di trombolitici, se paragonate agli uomini.
Secondo alcuni studi, ciò ha portato ad una maggiore mortalità e morbilità delle donne colpite da infarto miocardico acuto.
Le ragioni che hanno portato ad una maggiore attenzione verso gli uomini sta nel fatto che essi si ammalano in età più giovane, intorno ai 50 anni, mentre le donne si ammalano 10 o 20 anni più tardi.
A 60 anni di età una donna ha le stesse probabilità di avere una malattia cardiovascolare di un uomo di 50 anni.
Negli USA 1 su 5 donne ha qualche forma di malattia cardiovascolare o fattore di rischio predisponente.
A 65 anni 1 su 3 donne ha la possibilità di sviluppare una malattia cardiovascolare-
- Un terzo di tutte le morti delle donne americane ogni anno è attribuibile a malattie cardiache.
Le cardiopatie uccidono più donne ogni anno, rispetto a tutte le forme di tumore, infortuni e diabete combinate tra loro.
- Tutte le forme di malattia cardiovascolare sono responsabili della morte di 480.000 donne e 450.000 uomini ogni anno.
- L’ictus è responsabile di 97.000 decessi nelle donne, ogni anno.
- L’infarto miocardico è responsabile di 244.000 decessi nelle donne, ogni anno.
Circa 6.3 milioni di donne americane hanno una storia clinica di infarto miocardico, angina o entrambe.
In Italia , secondo i dati ISTAT 2002, tra 55 ed 75 anni, le malattie cardiovascolari sono responsabili della morte di circa 29.616 uomini e 15.560 donne, pari a 30,7 e 28,3%. Oltre i 75 anni, la mortalità cardiovascolare nelle donne aumenta sensibilmente: 114.000 casi contro 70.800 degli uomini, pari al 53.8 e 45,6%, rispettivamente.
Fortunatamente i medici si stanno sensibilizzando maggiormente sui rischi della cardiopatia ischemica nelle donne, cosicché sono meno inclini ad attribuire il dolore al torace ad ansietà o a problemi non cardiaci.
Da parte loro, le donne dovrebbero essere più informate circa i rischi di malattie cardiovascolari e non dovrebbero limitare il controllo della loro salute esclusivamente alla visita ginecologica annuale.
Inoltre, dopo la terapia efficace tramite angioplastica coronarica di una lesione iniziale (PTCA) il rischio di eventi coronarici dovuto a nuove lesioni è 10% nell'anno seguente e 5% anno per i successivi 4 anni.
L'attuale attenzione per il cancro della mammella nelle donne oscura il maggiore pericolo di morte per queste donne, di mezza età, determinato dalle malattie cardiovascolari.
Lo screening ideale dovrebbe essere non invasivo, a basso costo, disponibile diffusamente e costo-efficace.
Dovrebbe avere elevata specificità e mostrare risultati statisticamente migliori rispetto al gruppo di controllo, rispettando i criteri di economia sanitaria basati sul concetto di costo-efficacia.
Nel 1968, Wilson e Junger hanno stabilito i criteri per lo screening:
• Il peso della malattia deve essere sufficiente;
• La malattia deve essere diagnosticabile in fase preclinica;
• Deve esistere un test efficace per la diagnosi della malattia;
• Deve esistere un trattamento efficace.
Le linee guida americane ATPIII(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) hanno recentemente stabilito che gli individui a basso, medio alto rischio di cardiopatia ischemica nell'arco di 10 anni, sono quelli che rispettivamente hanno meno del 6%, dal 6 al 20% e più del 20% di probabilità.
Sebbene l'ECG da sforzo, l'ecocardiogramma da stress e la scintigrafia miocardia con radionuclidi abbiano valore nei pazienti sintomatici, o in quelli con coronaropatia nota, essi non hanno un favorevole rapporto costo-efficacia nei soggetti asintomatici, con o senza fattori di rischio.
La maggior parte degli eventi ischemici acuti avviene a causa della rottura di placche coronariche non significative dal punto di vista emodinamico, ciò spiega il basso valore predittivo di questi tests nell'identificare le persone asintomatiche, a rischio,
che possono andare incontro ad infarto miocardico acuto o alla morte improvvisa,
nonostante la negatività delle prove ergometriche.
Altri tests di screening , quali la misura delle calcificazioni coronariche mediante TC cardiaca e dello spessore intima/media carotideo e delle placche carotidee con ultrasuoni, sono disponibili e più capaci di altri tests di dimostrare la diretta evidenza della presenza e dell'estensione dell'aterosclerosi.
Entrambi questi metodi di imaging danno informazioni di provato valore prognostico in relazione al rischio futuro di attacco cardiaco e di ictus.
Se per la prevenzione degli eventi cardiaci maggiori, si adottano i criteri delle nuove linee guida ATPIII i costi per anno di vita di qualità salvata variano dai 25.000 ai 35.000€.
D'altronde non può essere dimenticato che gli studi per la prevenzione dell'aterosclerosi hanno dimostrato una significativa riduzione degli eventi cardiaci maggiori dopo 5 anni di terapia con statine, pari al 37% nello studio AFCAPS/TextCAPS con lovastatina e 38% nell'HPS, con simvastatina.
Tuttavia se si adottano criteri meno selettivi, i costi per la terapia con sole statine possono salire a 1000 € per paziente per anno.
Il costo per trattare 26 milioni di persone è stato stimato essere 26 miliardi di €
Tuttavia, se le linee guida ATPIII sono ragionevolmente efficaci nel discriminare le persone ad alto rischio, è anche vero che più della metà dei soggetti colpiti da morte cardiaca improvvisa o Infarto miocardico presentavano, prima dell'evento, un rischio cardiovascolare basso o moderato.
Molti individui, con severa aterosclerosi, sono inconsapevoli del loro rischio, perché asintomatici.
Nel 30-50% di questi individui la morte improvvisa o l'infarto miocardico sono la prima manifestazione della malattia.
Sebbene esistano terapie efficaci nel ridurre il rischio di Infarto e morte improvvisa,
essi non possono beneficiarne perché la loro malattia non è riconoscibile(asintomatici) oppure perché essi non sono stati riconosciuti come ad rischio molto alto dalle attuali linee guida.
Inoltre, esse hanno la tendenza a sottovalutare il rischio di malattia nei giovani adulti.
Kwame Akosah e Coll hanno dimostrato come il 75% di pazienti di età media di 50 anni, di cui il 25% era di sesso femminile, colpiti da infarto miocardico acuto, non raggiungevano i criteri esposti nelle linee guida ATPIII per essere sottoposti a terapia ipocolesterolemizzante.
Infatti, quando il rischio a 10 anni, per eventi cardiaci maggiori, è stato calcolato in base al numero dei fattori di rischio ed ai valori del colesterolo LDL, solo il 25% dei maschi ed il 18% delle femmine presentavano i criteri per il trattamento.
I soggetti che presentano un rischio cardiovascolare intermedio, calcolato secondo il metodo di Framingham, cioè compreso tra 6 e 20% sono quelli in cui le decisioni terapeutiche sono più difficili.
In questi soggetti l'approfondimento diagnostico con altre indagini non invasive è molto utile.
E' per queste ragioni che la nuova valutazione del rischio cardiovascolare mediante la ricerca di lesioni aterosclerotiche coronariche e carotidee può dare preziose informazioni.
La determinazione dell'entità delle calcificazioni coronariche non richiede particolare preparazione, dura solo 15 minuti.
L'assenza di calcificazioni nelle persone di circa 50 anni seleziona un gruppo a basso rischio di eventi futuri per i successivi 2-5 anni.
A 2 anni il potere predittivo negativo si avvicina al 100%. La terapia medica in questi pazienti può essere evitata o dilazionata, con effettivo risparmio per il Sistema Sanitario Nazionale.
